【郝万山讲伤寒论】柴胡桂枝汤治疗精神抑郁、思维迟钝的运用

柴胡桂枝汤治疗精神抑郁、思维迟钝的运用
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《郝万山讲伤寒论》70

柴胡桂枝汤这张方子是桂枝汤和小柴胡汤两个方子相合,并且减少药量。桂枝一两半,这个方子是三次治疗量,一次是用了8克,黄芩用了8克,人参一次用了8克,甘草一次用了5克,半夏在一次用了8克,芍药一次用了8克,大枣一次用了两枚,生姜一次用了8克,柴胡一次用了20克。所以柴胡还是个主要药,尽管它没有写在第一位。要求以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,这是三次治疗量,不过我刚才念的剂量是一次治疗量,《伤寒论》开的这个方子是三次治疗量。注意到没有,没有要求去滓再煎,所以它的主要目的不在于和解,凡是和解剂,都要求去滓再煎,这里的没有要求去滓再煎,它的主要目的不是和解,显然是通络止痛。

柴胡桂枝汤我们在今天临床上用于治疗什么证候呢?首先说,和小柴胡汤一样,各类发热性的疾病,伴有四肢关节剧烈疼痛的,光用小柴胡汤不行,要和桂枝汤一起用。各类消化系统的疾病,又伴有痹证的,伴有关节疼的,用柴胡桂枝汤很好,这是第二类。第三类,精神神经系统的疾病。

在过去,门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生,什么地方疼呢,我就要去摸一摸。大夫,我这个疼你是摸不到的,一会儿胸疼,捶着捶着它就跑到肚子这里了,你按一按呢,它又跑到退上了。捏一捏呢,没准放个屁就不疼了。我说,那你这个病叫什么呀。她说大夫,我就是肝气窜的,肝气窜。这个病当然中医书的没有,西医书上也没有,是北京的老太太们自己起的名字。所以我一生气,这个疼就满身乱窜。开始用逍遥散没有效果,又用柴胡疏肝散,还没有效果。既然是肝气窜,我用疏肝的怎么能没有效呢?以后我就问刘老(刘渡舟),刘老说,嗨,这个方子最好的就是柴胡桂枝汤,因为已经有了疼痛了,就涉及到血脉不和的问题,不光是在气分,不光是气郁,所以你光疏气,效果并不好,你应当加一些活络脉的药,那就是柴胡桂枝汤,很好。用柴胡桂枝汤以后,这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好,然后然后疼痛就减轻很多的。后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结,又伴有周身窜痛的证候。

我们再分析柴胡桂枝汤这张方子,它里头有桂枝、甘草这一组药,这一组药是补心阳的,以柴胡为首的,加上辛温的生姜、半夏,它们有疏肝解郁的作用。而我在临床上观察到精神抑郁证的病人,我上上次课曾经提到过,他们的临床表现有三组症状,一组是情绪低落、精神抑郁,对许多事情丧失兴趣,活得没意思,自责内疚,食欲不振,体重下降,这是一大组症状,他也可以表现为全身重度的乏力,周身窜痛,莫名其妙的疼痛,思维迟钝,动作迟缓,或者多睡或者少睡,或者思维迟钝,或者思维激越。什么叫思维激越呀,脑子想起一件事情就浮想联翩,不能控制,直到想得心疼脑胀,仍然不能控制。有些精神抑郁证的病人是这种思维状态,而且这种病人还有个共同的特点,是晨重夜轻。早晨一醒来,全身重度的乏力,心情特别不好。他自己就说,我怎么一睁眼又来到了这个“苦难”的世界,我怎么没有睡死过去?到了傍晚的时候,病人身上轻快了,这种痛苦难耐的症状没有了。精神抑郁证的病人自己非常痛苦,痛不欲生,可是到医院一检查,CT、B超、心电图,各种现代化的理化检查都没有发现,所以有的家属就特别恨他:你有病看病,你到底是什么病,医生都不知道你是什么病。可是病人痛苦难耐,痛不欲生。

我观察到这些病人,他们常常有晨重夜轻的感觉,我想这是怎么回事,这些病人胆子还小。早晨正是少阳阳气开始生发的时候,如果这个病人少阳胆气比较虚,无力生发,而早晨呢,又是五脏六腑的新陈代谢,开始由衰退转旺的时候,所以它依靠少阳阳气支持的力量也比较大。当少阳一阳之气不足的时候,而在清晨五脏六腑都需要它支持的时候,它无力支持,所以该生发的生发不起来,该疏达的疏达不起来,无力疏达,因此清晨就重,这就是精神抑郁证晨重的一个原因吧。到了傍晚为什么就轻了呢,五脏六腑新陈代谢转衰落了,对少阳阳气的这种要求,少阳阳气支持的力度降低了,所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。

根据这样的一个规律,我就用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证,主要取桂枝和甘草这两个药来温补心阳,来助胆阳,助少阳的一阳之气。桂枝有生发阳气的作用,桂枝、甘草本来是补心阳的,在柴胡的带领下它可以助胆阳,助胆阳阳气的生发。

但是精神抑郁证的病人由于气机的郁结,由于少阳一阳之气不足,就导致了三焦气机的失调,痰饮水湿内生,特别是痰浊内生,上蒙神窍,这就是造成他思维迟钝、记忆力减退的原因,因此光用柴胡桂枝汤我感觉还不行,所以才配合上温胆汤,就把它叫做柴桂温胆汤。

孙思邈在《千金要方》里有一个方子叫作定志小丸,定志小丸治疗什么呢,治疗忽忽喜忘,说这个人就是忘事,记忆力减退,忽忽喜忘。它还治疗什么呢,说朝发暮差,早晨发了,晚上好了;暮发朝差,晚上发了,早晨好了。这不就是典型的精神抑郁证的晨重夜轻的这种证候吗?

我在临床上观察到也有极个别的病人他不是晨重夜轻,而是夜重晨轻,我就纳闷,为什么我分析时,少阳胆阳不足,该生发的时候生发不起来,应当是晨重夜轻,他这个病人为什么是晨轻夜重呢。原来这个病人多年来是开电梯,夜班电梯,他就阴阳颠倒,所以他发病也和别人不一样。

所以我们遇到这种情况,就把定志小丸也拿来,定志小丸由什么药物的组成的呢?人参、茯苓、菖蒲、远志。组合起来我把它叫做柴桂温胆定志汤,用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气,用定志小丸,有党参、有人参、有茯苓,重证的病人我用人参,轻的病人我用党参,人参、茯苓这两个药是补气养心的药,茯苓有强心的作用,菖蒲、远志有除痰,宁神的作用,用温胆汤化痰浊,醒神窍。当然对一些失眠的病人,抑郁证失眠的病人也常常加炒枣仁,再加龙骨、牡蛎。这个方子就把它叫做柴桂温胆定志汤的加减吧。

这些年来,我用这个方子大概用了二十多年,治疗精神抑郁证的病人大概上百例,重证的病人我也配合一些西药,抗抑郁药,这些病人现在绝大多数都完全康复而且恢复工作。

西北电业局有一个科长得了精神抑郁证,那简直工作不能工作,他的领导不能理解,说你有病你就到医院看病,你给我说出你是什么病来,你要没病就好好工作。他自己痛苦难耐,他痛苦呢又不能给领导说清楚,工作也做不下去,思维迟钝、动作迟缓。他听说我治这个病,然后就坐着飞机从西安来北京。坐在飞机上他想飞机掉下去,飞机掉下去,我就一了百了,一死一切都完了。他突然又想,我这个家伙太坏了,我一掉下去,这一飞机上的人都会倒霉。于是又自责内疚、痛不欲生,就是这么一个心态。我见了他之后说,这种病只有聪明的人才得,治好了之后不留后遗证,不留价格缺损,你将来还有飞黄腾达的时候,还有发挥你聪明才智的余地。他说不可能,你在安慰我吧。我说咱们拉钩,今后你要是飞黄腾达,你不要忘掉我。然后我给他吃柴桂温胆定志汤,现时也给他用抗抑郁的西药。他说,那你多长时间给我治好,我说三个月。三个月以后他上班了,但是三个月以后还得继续吃药,中药不再吃了,西药继续吃。一年以后他提升处长。去年他来北京开会,到我那里说,郝大夫您还记得当年我痛不欲生的时候您给我拉钩吗。我说我当然记得。他说我当时只认为您是安慰我,我根本不可能想象到我还能像过去那样那么敏捷,那么能够胜任工作,现在我真的达到了这个地步了,我真的非常感谢您,您是我的真正的救命恩人。那我用的是什么方子呢,就是柴胡桂枝汤为基础方,再结合温胆汤,再结合孙思邈的定志小丸。

精神抑郁证的病人我们在治疗的过程中,有少数的可能转化为狂躁。精神躁狂证和精神分裂证不是一回事,精神躁狂证它的特点是情绪高涨,盲目乐观,每天高兴得不得了,思维敏捷、动作迅速。上课的时候,一句话在这边写,另一句话就跑到那边去了,动作特别迅速,自认为能力很强,盲目乐观,每天高兴得不得了,精力充沛,性欲旺盛,二十四小时不睡觉,那一样是精力充沛。这些人我们常常以为是我们正常人中的强者,也是精神躁狂证,精神躁狂抑郁证中的躁狂型,一旦遇到挫折情绪必然低落,然后就转为抑郁。所好的是我们中国人之中躁狂和抑郁交替发生的非常少。如果你在治疗抑郁证的过程中,这个病人突然睡觉少,精神亢奋,盲目乐观,狂妄自大,说起话来天下他最行,说我要当总理怎么样,我要当主席怎么样,那你就要小心,这可能是精神躁狂证的病人。这个时候,这些治疗抑郁证的药马上停掉。

附:定志小丸(孙思邈《千金方》)

治心气不定,五脏不足,甚者忧愁悲伤不乐,忽忽善忘,朝瘥暮剧,暮瘥朝发狂眩 方。

人参 茯苓(各三两) 菖蒲 远志(各二两)
上四味为末,蜜丸,如梧子大,饮服七丸,日三。加茯神为茯神丸散,服之亦佳。

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